Responsabilidad médica profesional, guías para la práctica clínica y lex artis. La importancia de seguir las recomendaciones de las guías clínicas / Professional medical liability, clinical practice guidelines and Lex Artis. The importance of following clinical practice guidelines recommendations

Resumen La responsabilidad médica profesional es el resultado de mala praxis médica, la cual puede deberse a negligencia, impericia o imprudencia. Se conoce como lex artis al conjunto de conocimientos y habilidades que han sido universalmente aceptados por los pares, los cuales deben ser diligentemente aplicados en la situación específica de un paciente determinado. Entonces, lex artis es fundamentalmente todo lo contenido en las guías para la práctica clínica. Judicialmente hablando, en México el ejercicio de la medicina es una obligación de medios, mas no de resultados. Por consiguiente, apegarse a las recomendaciones de las guías para la práctica clínica es más efectivo para defenderse de una demanda legal por mala praxis.

Abstract Professional medical liability is the result of medical malpractice, which may be due to negligence, incompetence or carelessness. Lex Artis is the set of skills and knowledge that have been universally accepted by peers, which must be diligently applied in the specific situation of a given patient. Thus, Lex Artis is essentially everything contained in clinical practice guidelines. Judicially speaking, the practice of medicine in Mexico is an obligation of means, but not of results. Therefore, adherence to clinical practice guidelines recommendations is the most effective way to defend oneself against a malpractice lawsuit.

Reparación valvular mitral transcatéter "borde a borde": influencia del sesgo en estudios aleatorizados / Transcatheter "edge-to-edge" mitral valve repair: influence of bias in randomized trials

Resumen La regurgitación valvular mitral funcional es el resultado de la desestructuración tridimensional de la válvula mitral debido a disfunción ventricular izquierda. La técnica quirúrgica de "borde a borde" ha dado lugar a la técnica transcatéter "borde a borde" percutánea (TEER) para tratar la regurgitación valvular mitral funcional; sin embargo, la falta de un anillo protésico por anuloplastia hace a la TEER solo parcialmente efectiva con resultados inciertos a largo plazo. Los estudios MITRA-FR (Multicentre Randomized Study of Percutaneous Mitral Valve Repair MitraClip Device in Patients with Severe Secondary Mitral Regurgitation) y COAPT (Cardiovascular Outcomes Assessment of the MitraClip Percutaneous Therapy for Heart Failure Patients with Functional Mitral Regurgitation), en los cuales están basadas las recomendaciones actuales de la TEER, muestran resultados contradictorios. El posible sesgo de los resultados del COAPT ha influido en las recomendaciones actuales emitidas en las guías de práctica clínica a favor de la TEER en regurgitación valvular mitral funcional.

Abstract Functional mitral regurgitation (FMR) is the result of three-dimensional structural disruption of the mitral valve due to left ventricular dysfunction. The "edge-to-edge" surgical technique has given rise to the percutaneous transcatheter edge-to-edge repair (TEER) technique to treat FMR; however, the lack of a mitral annuloplasty ring makes TEER only partially effective, with uncertain long-term results. The MITRA-FR and COAPT trials, on which current TEER recommendations are based, show conflicting results. COAPT results possible bias has influenced current recommendations issued by clinical practice guidelines in favor of TEER in FMR.

Declaración de la Latinoamerican Association of Cardiac & Endovascular Surgery (LACES) sobre las guías de la AHA/ACC para el manejo de la enfermedad valvular 2020 / Latin American Association of Cardiac and Endovascular Surgery statement regarding the 2020 ACC/AHA guidelines for the management of valvular heart disease

Resumen Se han publicado ya las nuevas guías 2020 de recomendación clínica de la AHA/ACC para el tratamiento de pacientes con valvulopatía. Luego de un análisis profundo, con base en los más grandes estudios clínicos y en la situación en los países de Latinoamérica, la Latinoamerican Association of Cardiac & Endovascular Surgery (LACES) redactó una declaración en relación con algunas de las nuevas recomendaciones.

Abstract The new clinical guidelines of the AHA/ACC for the treatment of patients with Valvulopathy 2020 have been published. After an in-depth analysis, based on the largest clinical trials and taking into account the situation in our countries in Latin America, the Latinoamerican Association of Cardiac & Endovascular Surgery (LACES) drafting a statement on some of the new recommendations.

Orejuela izquierda en la enfermedad reumática mitral: principal fuente embolígena en la fibrilación auricular / Left atrial appendage in rheumatic mitral valve disease: The main source of embolism in atrial fibrillation

Resumen: Objetivo: Demostrar que la resección quirúrgica de la orejuela izquierda en los pacientes con enfermedad reumática mitral y fibrilación auricular persistente de larga evolución disminuye la posibilidad de embolia cerebral. Asimismo, esto también elimina la necesidad de anticoagulación oral a largo plazo. Método: Se estudiaron en forma observacional y prospectiva 27 pacientes adultos con enfermedad reumática mitral y fibrilación auricular persistente de larga evolución, sometidos a cirugía valvular mitral y resección quirúrgica de la orejuela izquierda. La anticoagulación oral con warfarina fue suspendida después del tercer mes postoperatorio, recibiendo solamente aspirina a largo plazo. El punto final fue la ausencia de embolia cerebral. Secundariamente, se evaluó la formación de trombos en la aurícula izquierda por ecocardiografía transtorácica postoperatoria. Resultados: Después del tercer mes, ningún paciente presentó embolia cerebral. Un paciente exhibió isquemia cerebral transitoria dentro de los primeros 3 meses en tratamiento con warfarina. Secundariamente, en la cirugía se encontró trombo en aurícula izquierda en 11 casos (40.7%). De estos 11, 6 (54.5%) habían tenido embolia cerebral previamente, sin encontrar significación estadística (p = 0.703). Conclusiones: Este estudio muestra que pudiera haber indicios de que la orejuela izquierda pueda ser la principal fuente embolígena en la enfermedad reumática mitral, y que su resección pueda eliminar el riesgo de embolia cerebral en pacientes con enfermedad reumática mitral y fibrilación auricular persistente de larga evolución.

Abstract: Objective: To demonstrate that surgical removal of the left atrial appendage in patients with rheumatic mitral valve disease and long standing persistent atrial fibrillation decreases the possibility of stroke. This also removes the need for long-term oral anticoagulation after surgery. Method: A descriptive, prospective, observational study was conducted on 27 adult patients with rheumatic mitral valve disease and long standing persistent atrial fibrillation, who had undergone mitral valve surgery and surgical removal of the left atrial appendage. Oral anti-coagulation was stopped in the third month after surgery. The end-point was the absence of embolic stroke. An assessment was also made of postoperative embolism formation in the left atrium using transthoracic echocardiography. Results: None of the patients showed embolic stroke after the third post-operative month. Only one patient exhibited transient ischaemic attack on warfarin therapy within the three postoperative months. Left atrial thrombi were also found in 11 (40.7%) cases during surgery. Of these, 6 (54.5%) had had embolic stroke, with no statistical significance (P = .703). Conclusions: This study suggests there might be signs that the left atrial appendage may be the main source of emboli in rheumatic mitral valve disease, and its resection could eliminate the risk of stroke in patients with rheumatic mitral valve disease and long-standing persistent atrial fibrillation.

Procedimiento de Cox-maze III para la fibrilación auricular. Un estudio preliminar / Cox-maze III procedure for atrial fibrillation. A preliminary study

Resumen Objetivo Comparar la eficacia del procedimiento de Cox-maze III mediante corte-y-sutura con el procedimiento de Cox-maze IV aplicando radiofrecuencia intraoperatoria con una pinza bipolar. Material De enero del 2011 a octubre del 2014, se operaron 50 pacientes por cirugía para fibrilación auricular. Todos los pacientes fueron sometidos a cirugía valvular mitral como procedimiento predominante, y secundariamente se les realizó un procedimiento quirúrgico para eliminar la fibrilación auricular. Se dividieron en 2 grupos: grupo I (Cox-maze III, corte-y-sutura) y grupo II (Cox-maze IV, radiofrecuencia bipolar). El grupo I constó de 36 pacientes, y el grupo II de 14 pacientes. Todos los casos tenían fibrilación auricular de más de un año de evolución. El punto final del estudio fue la ausencia de fibrilación auricular. Resultados No hubo diferencia estadísticamente significativa entre las características basales ni operatorias de ambos grupos. La mortalidad operatoria fue de 2 casos para el grupo I vs. 0 en el grupo II (p = 0.9) Se observó una fuerte tendencia para la desaparición de la fibrilación auricular favorable al grupo I (92 vs. 53%, p < 0.001) en un seguimiento a 6 meses. Conclusiones El procedimiento de Cox-maze III clásico de corte-y-sutura mostró superioridad para eliminar la fibrilación auricular sobre el Cox-maze IV con pinza bipolar de radiofrecuencia en pacientes con enfermedad valvular mitral y fibrilación auricular concomitante.

Abstract Aim To compare the efectiveness of the cut-and-sew Cox-maze III procedure against the Cox-maze IV peocedure by means of intraoperative bipolar radiofrequency delivery clamp. Material From January 2011 to October 2014, 50 patients were operated on with surgery for atrial fibrillation. All cases underwent mitral valve surgery as the first procedure, and secondarily a surgical procedure for atrial fibrillation was also performed. There were 2 groups. Group I (Cox-maze III "cut-and-sew"), and Group II (Cox-maze IV, intraoperative bipolar radiofrequency ablation). Group I was formed by 36 patients, and Group II by 14. All cases had atrial fibrillation longer than 1 year. The end-point was freedom of atrial fibrillation. Results There was no statistically significant difference between both groups regarding the basal and operative characteristics. Operative mortality was of 2 cases in the Group I, and no cases for Group II (P = 0.9). A high tendency to eliminate atrial fibrillation in favour of Group I was observed (92% vs 53%, P < .001) in a 6 months follow-up. Conclusions Classic standard Cox-maze III procedure showed superiority to eliminate atrial fibrillation over the Cox-maze IV procedure made with bipolar radiofrequency ablation clamp in patients with concomitant mitral valve disease.

Aislamiento de las venas pulmonares: el clímax de la cirugía para la fibrilación auricular / Isolation of the pulmonary veins: the climax of the surgery for the atrial fibrillation

Ectopic electrical stimuli which generate atrial fibrillation are located principally in the pulmonary veins. Objective. To show that simple isolation of the pulmonary veins is enough to eliminate the atrial fibrillation, whereas mitral valve surgery. Material and Methods. From August 1998 to January 2003, fifty nine patients with mitral valve disease and atrial fibrillation were operated on. All patients underwent mitral valve surgery, simple or combined, as well as simple surgical isolation of the pulmonary veins. Mean preoperative duration of the atrial fibrillation was 3.9 ± 2.9 years. Results. Two cases (3.2%) died because of low cardiac output. Mean aortic-cross clamping and cardiopulmonary bypass times were 83 ± 26.7 minutes, and 114.6 ± 46.5 minutes, respectively.Ten patients (17%) show relapse of the atrial fibrillation into the first postoperative week. At a follow-up of 11.2 months (range, 3 to 58 months), 50 patients (86%) exhibit normal sinus rhythm. Conclusions. Isolation of the pulmonary veins can eliminate safely the chronic atrial fibrillation in the cases undergoing mitral valve surgery. This outcome emphasize the idea about the surgical management for chronic atrial fibrillation must be focused exclusively in the pulmonary veins.

Autotransplante cardiaco parcial y reduccipon / Partial cardiac heart autoransplantation and left atrial reduction as treatment for chronic atrial fibrillation in mitral valve disease. A new integral surgical concept

La reducción auricular izquierda con aislamiento de las venas pulmonares y amputación de la orejuela izquierda representa el aspecto crucial en la cirugía para la eliminación de la fibrilación auricular crónica durante el curso de la cirugía valvular mitral. Sin embargo, el riesgo de hemorragia de difícil acceso quirúrgico, así como de daño a la arteria coronaria circunfleja, son factores que hacen que esta técnica quirúrgica no goce de amplia aceptación. El autotrasplante cardíaco parcial permite una excelente visualización de todo el campo operatorio, lo que reduce de manera significativa los riesgos previamente descritos. Se presentan aquí los dos primeros casos operados con éxito a nivel mundial de cirugía valvular mitral y reducción auricular izquierda, mediante técnica de autotrasplante cardíaco parcial para la eliminación de la fibrilación auricular crónica.